L’accident vasculaire cérébral (AVC)

Un AVC est une maladie survenant de façon soudaine lorsqu’une artère à l’intérieur du cerveau est atteinte. Il peut prendre deux formes : l’AVC ischémique et l’AVC hémorragique.

L’AVC ischémique

Également appelé infarctus cérébral, il est consécutif à l’occlusion d’une artère intra-cérébrale. C’est le plus fréquent puisqu’il concerne 80 % des patients.
Dans ce cas, l’occlusion est due à un caillot de sang qui va boucher l’artère. En empêchant le sang de circuler, le territoire du cerveau qui dépend de cette artère est privé de nutriments essentiels, tels que l’oxygène et le glucose. « En l’absence de recanalisation rapide de cette artère, ce territoire va se nécroser », explique le Pr. Didier Smadja.

L’AVC hémorragique

Dû à la rupture d’une artère, il est moins fréquent et représente environ 20 % des cas. Ici, un hématome va se constituer au sein du cerveau. L’AVC hémorragique est généralement plus grave que l’infarctus cérébral.

Bon à savoir
Les chiffres clés :

• en moyenne, un AVC survient à l’âge de 74 ans ;
• l’AVC est la 3e cause de mortalité chez l’homme et la 1e chez la femme ;
• environ 20 % des personnes décèdent dans l’année suivant l’AVC.

L’AIT (accident ischémique transitoire) présente les mêmes symptômes qu’un AVC, mais ceux-ci sont transitoires et durent généralement moins d’une heure. « Toutefois, il s’agit d’un signal d’alerte très important, pouvant annoncer la survenue ultérieure d’un AVC constitué », précise le Pr Smadja.
 
Par exemple, une plaque d’athérome de la carotide interne peut se compliquer en thrombose dont une partie, le caillot, va migrer vers le cerveau. Le déficit neurologique consécutif n’est que transitoire, car le caillot se dissout tout seul. Si le problème n’est pas pris en charge par un traitement médicamenteux et chirurgical, un caillot plus gros et plus résistant peut se former, entraînant cette fois-ci un AVC ischémique constitué. 
 
Un AIT ne doit donc pas être négligé et doit impérativement conduire à une consultation d’urgence.

Les facteurs de risque de l’AVC sont bien identifiés.

L’âge

L’âge est un facteur de risque en lui-même, notamment après 50 ans chez l’homme et après 60 ans chez la femme. Le vieillissement de la population explique en grande partie pourquoi l’incidence des AVC augmente de décennie en décennie.

Des prédispositions génétiques

Il existe de rares AVC génétiques. La forme la plus connue est le CADASIL, maladie caractérisée par de petits infarctus lacunaires (AVC ischémiques profonds) survenant à répétition, liés à une mutation transmise de façon autosomique dominante. Cela signifie que lorsqu’un parent est atteint, l’enfant a 1 chance sur 2 de déclarer la même maladie, explique le Pr. Smadja. La répétition de ces AVC entraîne une atteinte cognitive progressant vers une démence.

De plus, des prédispositions génétiques complexes, toujours à l’étude, pourraient augmenter le risque d’AVC chez les personnes d’une même famille. Toutefois, le Pr. Smadja précise qu’il n’existe à l’heure actuelle aucune donnée scientifique claire permettant de les identifier en pratique clinique.

De grands facteurs de risque sur lesquels il est possible d’agir

• L’hypertension artérielle (HTA) ;
• L’hypercholestérolémie ;
• Le diabète ;
• Le tabagisme ;
• La fibrillation auriculaire ;
• L’alcoolisme.

Bon à savoir
La fibrillation auriculaire, qui est une arythmie cardiaque se caractérisant par un rythme cardiaque totalement irrégulier, multiplie par 4 le risque d’AVC ischémique. Elle concerne environ 20 % des patients au-delà de 80 ans. 

D’autres facteurs qui prennent une importance croissante

• La sédentarité ;
• L’obésité ;
• La pollution atmosphérique ;
• La contraception œstroprogestative, qui, associée à d’autres facteurs de risque et notamment le tabac, potentialise le risque d’AVC.

Un AVC, qu’il soit ischémique ou hémorragique, se manifeste brutalement. La lésion cérébrale entraîne un ensemble de symptômes neurologiques, le plus souvent unilatéraux. 
 
Voici les signes qui doivent vous alerter : 

• des troubles moteurs : une hémiplégie, c’est-à-dire une paralysie totale ou partielle d’un ou deux membres et/ou du visage, qui est alors dévié d’un côté, tous les symptômes étant du même côté du corps ;
• des troubles du langage : des difficultés, voire une incapacité à s’exprimer correctement et/ou un trouble de la compréhension de ce que dit l’entourage ; 
• des troubles sensitifs : des fourmillements, des picotements, un engourdissement, concernant là encore la moitié du corps ;
• des troubles visuels : une cécité unilatérale ou une hémianopsie, c’est-à-dire la perte de la moitié du champ visuel pour chaque œil ou encore une diplopie, perception de deux images d’un seul objet ;
• des vertiges, des troubles de l’équilibre jusqu’à une incapacité à tenir debout ;
• de forts maux de tête soudains et inhabituels.

Les symptômes sont variables, car ils dépendent de la zone du cerveau touchée : ce peut être ainsi une bouche qui dévie, un bras difficile à lever, des difficultés à s’exprimer, des vertiges inhabituels, des troubles visuels ou encore l’engourdissement d’un membre…
 
« Leurs principales caractéristiques sont leur survenue soudaine, avec une intensité d’emblée maximale ou rapidement progressive, et le plus souvent leur latéralisation d’un seul côté du corps », insiste le Pr. Smadja.

Un AVC constitue une urgence médicale absolue. Des symptômes neurologiques de survenue brutale doivent être considérés comme liés à un AVC jusqu’à preuve du contraire.
 
Si vous présentez de tels symptômes, il faut agir vite ! Contactez immédiatement le 15 ou le 112 (numéro d’urgence européen) d’un téléphone fixe ou mobile. 
 
Le Pr. Smadja insiste sur le fait qu’il est capital d’appeler immédiatement le 15 plutôt que de décider de conduire soi-même le malade aux urgences, car la population ignore en général si l’établissement où elle emmène le patient dispose ou non d’une Unité Neuro-Vasculaire (UNV). 
 
En cas de suspicion d’AVC, le personnel de la régulation médicale du 15, spécifiquement formé, orientera en effet le patient vers une UNV dédiée à la prise en charge des AVC où le patient sera pris en charge par un spécialiste à n’importe quel moment du jour ou de la nuit. De cette façon, on augmentera considérablement les chances de survie et de rétablissement du patient. 

D’après les chiffres de l’INSERM, 20 % des patients affectés d’un AVC décèdent dans l’année qui suit. Pour les survivants, 40 % d’entre eux garderont des séquelles importantes nécessitant une rééducation au long cours. Les séquelles sont variables d’un patient à l’autre, et dépendent des symptômes initiaux et de leur sévérité :

• troubles du langage oral et écrit ;
• troubles de la marche et de l’équilibre ; 
• perte de motricité du bras et de la main ;
• dépression ;
• démence vasculaire plus ou moins sévère ;
• crises d’épilepsie provoquées par la cicatrice cérébrale de l’AVC, etc.

Ces troubles ont des conséquences significatives sur le quotidien des patients et de leur entourage, ainsi que sur leur capacité à reprendre le travail pour les actifs.

Après avoir contacté le 15, le patient est pris en charge très rapidement. Le médecin régulateur du 15 dépêche sur place les pompiers, qui effectue une première évaluation, transmise au régulateur. Celui-ci contacte ensuite le neurologue de l’UNV la plus proche, quel que soit le jour ou l’heure, ce service étant continu. 

Dès l’arrivée du patient, le diagnostic débute par un examen clinique spécialisé mais rapide, suivi immédiatement d’une imagerie cérébrale, en général une IRM, éventuellement complétée par un scanner injecté des artères du cou.  
 
Ces examens, en premier lieu l’IRM, permettent de confirmer la suspicion d’AVC, mais aussi d’apporter un grand nombre d’autres informations capitales :

• la nature de l’AVC (ischémique ou hémorragique) ;
• l’étendue des lésions ; 
• le bénéfice à attendre du traitement d’urgence ;
• la cause de l’AVC (par exemple, un athérome de l’artère carotide interne au niveau cervical à l’origine d’une embolie cérébrale ou une embolie provenant du cœur comme la fibrillation auriculaire) ;
• le risque de récidives. 

Parfois la cause est plus compliquée à identifier. Un bilan étiologique complet devra alors être réalisé ultérieurement, lors du séjour en UNV, voire au-delà. 

La prise en charge thérapeutique de l’AVC comprend, de façon synthétique, un traitement de la phase aiguë réalisé dans les quelques heures maximum suivant le début des symptômes. Il est suivi par la mise en place d’un traitement médicamenteux et/ou chirurgical associé à des règles hygiéno-diététiques pour prévenir les récidives. Enfin, vient l’étape de la rééducation, si elle est nécessaire, pour permettre au patient de retrouver son autonomie au maximum ainsi qu’une bonne qualité de vie.

1. Le traitement de la phase aiguë

1.a L’AVC ischémique

Le plus souvent, l’AVC est causé par un caillot de sang qui bouche l’artère intracérébrale. Le Pr. Smadja explique que l’objectif est de le détruire ou de l’extraire pour permettre au sang de circuler à nouveau dans la région du cerveau qui souffre et ainsi la revitaliser, au moins en partie. 

Il y existe une « fenêtre thérapeutique » de seulement quelques heures, très variable d’un cas à l’autre, mais qui permet d’agir avant que la lésion ne soit trop étendue. 
 
Deux méthodes peuvent être utilisées, éventuellement associées : 

• La thrombolyse intraveineuse 

Un médicament est administré par voie intraveineuse. Cette molécule, nommée rtPA (recombinant tissue Plasminogen Activator ou activateur tissulaire du plasminogène recombinant), a la capacité de dissoudre le caillot, en particulier quand il n’est pas très volumineux.
 

• La thrombectomie mécanique

Cette intervention est généralement réservée aux patients ayant un gros caillot situé dans une artère intracrânienne de gros calibre, trop volumineux pour être dissous par la seule thrombolyse intraveineuse. 
 
« Le neuroradiologue interventionnel va alors introduire un cathéter par l’artère fémorale puis le remonter jusqu’à l’artère obstruée dans le cerveau pour piéger le caillot et l’extraire », explique le Pr. Smadja.
 
La thrombectomie mécanique est le plus souvent pratiquée en complément de la thrombolyse intraveineuse qui, bien qu’insuffisante en elle-même, pourrait faciliter l’extraction mécanique du caillot.

1.b L’AVC hémorragique

« En cas d’AVC hémorragique, les possibilités thérapeutiques de phase aiguë sont nettement plus limitées qu’en cas d’AVC ischémique », explique le professeur. « On a cependant des arguments scientifiques pour baisser la pression artérielle systolique au-dessous d’un seuil de 140 mmHg, et d’antagoniser en urgence un éventuel traitement anticoagulant. Enfin, un traitement chirurgical pour évacuer l’hématome peut être réalisé, mais de façon exceptionnelle », souligne-t-il.

2. Les traitements pour prévenir les récidives

En fonction de la cause exacte de l’AVC, plusieurs types de traitements peuvent être mis en place pour la « prévention secondaire ». En leur absence, le patient s’expose à une récidive d’AVC, dont le risque monte jusqu’à 25 % dans les 5 ans qui suivent le 1er AVC.

Les médicaments

• Les anticoagulants (antivitamines K (AVK) ou anticoagulants oraux à action directe (AOD)), visent à empêcher la formation de nouveaux caillots. Ils sont prescrits en cas d’origine cardiaque de l’AVC ischémique, en particulier lorsqu’une fibrillation auriculaire a été identifiée comme cause.
• Les antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel, ticagrelor), empêchent l’agglutination des plaquettes du sang, à l’origine de la formation des caillots. Ils sont prescrits dans les cas où la cause n’est pas cardiaque, en particulier en cas d’athérome.

Les interventions

• L’endartériectomie carotidienne (traitement chirurgical), qui consiste à retirer la plaque d’athérome responsable du rétrécissement de l’artère carotide interne au niveau cervical, et dont la « déstabilisation » avait entraîné la formation d’un caillot ayant migré dans le cerveau ;
• La fermeture de foramen ovale perméable (FOP) par une petite prothèse, introduite par voie veineuse par un cardiologue interventionnel.

Le contrôle des facteurs de risque

« Il est essentiel pour éviter les récidives d’AVC, ainsi que les autres complications cardiovasculaires liées à ces mêmes facteurs de risque », explique le Pr. Smadja.
Ainsi, le diabète, le cholestérol ou l’hypertension artérielle exigent un contrôle optimal, adapté à chaque cas. Ceci, dans le cadre d’un suivi spécifique en consultation post-AVC mise en place dans chaque UNV, et en collaboration étroite avec le médecin traitant.
La mise en place de règles hygiéno-diététiques est également nécessaire. Celles-ci comprennent :

• une activité physique adaptée et régulière, qui peut être encadrée par des spécialistes (APA) ;
• une alimentation équilibrée et diversifiée ;
• une perte de poids si nécessaire ;
• l’impératif arrêt du tabac, qui est un grand pourvoyeur de plaques d’athérome ;
• la réduction ou l’arrêt total de la consommation d’alcool.

3. La rééducation

Lorsque la phase aiguë est passée, la rééducation débute à l’UNV, puis se poursuit au domicile du patient ou en clinique de soins médicaux et de réadaptation (SMR).
L’objectif est de mettre en place une rééducation adaptée (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, etc.) le plus rapidement possible pour atténuer les déficits neurologiques résiduels. Mais également pour éviter les complications non neurologiques de l’AVC, qui sont multiples (douleurs articulaires, infections pulmonaires et urinaires, escarres…) et permettre au patient de retrouver le maximum d’autonomie et de qualité de vie.

Selon la sévérité du tableau clinique initial, cette phase peut être longue et s’échelonner sur plusieurs mois, voire des années. C’est pourquoi le soutien de l’entourage associé à un soutien psychologique est très important.

La « prévention primaire » des AVC nécessite l’adoption d’un mode de vie sain et le contrôle des facteurs de risque éventuels :

• dépister et contrôler correctement les facteurs de risque d’AVC : hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, fibrillation auriculaire ;
• adopter une alimentation saine et équilibrée, riche en fruits et légumes, céréales complètes et poissons riches en acides gras oméga-3 et pauvre en sel et gras saturés ;
• arrêter de fumer et limiter sa consommation d’alcool ; 
• pratiquer une activité physique régulière et adaptée ; 
• faire des bilans de santé réguliers et apprendre à reconnaître les signes précurseurs d’un AVC.

Toute la difficulté réside dans la régularité de l’application de ces mesures préventives. En effet, pour certaines maladies comme l’hypertension artérielle, le diabète ou l’hypercholestérolémie, des médicaments doivent être pris tous les jours, au long cours, et la plupart du temps à vie. 

La recherche porte en grande partie sur la performance thérapeutique. Le Pr. Smadja explique que les scientifiques sont à la recherche de formules de médicaments, de méthodes techniques, mais aussi d’association de thérapeutiques plus efficaces. 

Ainsi, sont à l’étude actuellement : 

• de nouvelles molécules thrombolytiques plus efficaces comme la ténectéplase (un dérivé du rtPA) ou la N‑acétylcystéine qui cible les caillots où prédominent les plaquettes ;
• la combinaison de la thrombolyse avec des ultrasons ;
• l’utilisation de la thrombectomie pour des occlusions situées au niveau d’artères intracrâniennes de petit calibre ;
• le développement de traitements adjuvants dit neuroprotecteurs pour pallier la mort des neurones ;
• les mécanismes neuro-inflammatoires loco-régionaux aggravant, secondaires à la constitution des AVC et qui pourraient représenter une cible thérapeutique ;
• des médicaments ou des thérapies cellulaires pour améliorer la récupération neurologique post-AVC ;
• de nouvelles méthodes et outils de rééducation utilisant la robotisation ;
• des marqueurs cliniques, biologiques ou d’imagerie pour prédire le risque d’AVC, etc.

Bon à savoir
Avec l’augmentation du nombre de cas d’AVC, la connaissance épidémiologique actuelle et l’amélioration considérable des connaissances concernant cette pathologie, la médecine neurovasculaire est devenue une spécialité à part entière.

Au sein de son UNV, le Pr. Smadja consacre une grande partie de son temps à la recherche avec les membres de son équipe. Ils sont ainsi pionniers sur la ténectéplase, une nouvelle molécule thrombolytique plus puissante.

Actuellement, ils travaillent entre autres sur :

• des stratégies nouvelles telles que les thrombolyses intraveineuses répétitives lorsque le patient n’a pas répondu à la première ;
• la découverte de nouvelles causes d’AVC ischémique, notamment la dysplasie de la carotide interne appelée « web carotidien », qu’ils contribuent à décrire dans le cadre d’un registre national avec d’autres équipes ;
• l’utilisation de nouvelles méthodes de diagnostic du foramen ovale perméable (FOP) non invasive (échographie) pouvant être réalisée rapidement en UNV ;
• des stratégies de thrombolyse intraveineuse d’AVC ischémiques survenus  sous anticoagulant, qui en principe contre-indique l’utilisation de cette méthode de dissolution des caillots.