Trouble panique

Comprendre le trouble

Le trouble panique fait partie de la catégorie des troubles anxieux. il est caractérisé par la survenue d’attaques de panique récurrentes et inattendues (critères A du DSM  ), la définition des attaques de panique du DSM est précise

1. Comprendre le trouble

Le DSM nécessite pour que le critère B du diagnostic soit rempli, la présence d’au moins un parmi deux symptômes sur une période d’un mois ou plus. A savoir la présence d’une anxiété anticipatoire ( crainte persistante ou inquiétude d’autres attaques de panique ou de leurs conséquences) ou de conduites d’évitements (changement de comportement significatif et inadapté en relation avec les attaques).

Les autres sont des critères d’exclusion, puisqu’ils impliquent l’absence d’une cause organique ou toxique à l’origine des crises (critère C), mais aussi que les attaques de paniques ne soient pas en lien avec un autre trouble psychiatrique (critère D).
 

Les symptômes.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013

Le diagnostic.

En se basant sur la définition du DSM 5, le clinicien devra donc retrouver l’association :

  •  De la survenue d’attaques de paniques inattendues, c’est à dire quelles vont se produire sans facteur déclenchant identifié et qu’aucune situation typique ne pourrait lui donner une caractéristique attendue comme dans une phobie. La fréquence des attaques de panique varie de manière importante selon les individus, c’est pour cela qu’elle n’est pas un des éléments retenu pour poser le diagnostic, mais il est clair qu’un nombre élevé de crises a fortiori rapprochées va être un argument d’orientation assez fort. C’est une des différences avec les définitions antérieures qui réclamaient la présence d’au moins quatre AP en quatre semaines. 
  • D’une anxiété anticipatoire centrée sur la survenue d’une nouvelle crise. C’est ce que l’on décrit comme « la peur de la peur ». Le patient va rapidement voir s’installer chez lui une forme d’hypervigilance vis à vis des sensations corporelles pouvant être évocatrices d’une nouvelle crise. Le traitement cognitif de ses informations est majoré puisque tout signe, même physiologiquement normal (par exemple une augmentation de la fréquence cardiaque à l’effort) pourra être interprété comme pathologique, il aura tendance à associer aussi la survenue des symptômes avec des situations et des lieux. Le niveau d’intensité est inférieur à celui d’une attaque de panique caractérisée, mais elle reste continue, ce qui va engendrer une souffrance importante et un handicap dans le quotidien.
  • De conduites d’évitement vis à vis de situations ou de lieux qui auront été identifiés (à tort) par le patient comme étant à l’origine de la crise. Il cherchera à limiter la confrontation à ces situations. Auparavant on distinguait le trouble panique avec et sans agoraphobie, qui est une peur apparaissant lorsque l’on est confronté à certaines situations (lieux clos ou couverts, transports, foule ou file d’attente ; être seul hors du domicile), accompagnée aussi de conduites d’évitement. Aujourd’hui, l’agoraphobie est un diagnostic à part entière dans le DSM et n’est donc plus une spécification du trouble panique, mais peut être associée à lui.

On recherchera aussi à l’interrogatoire des comportements vicariants associés (effectués pour diminuer ou supprimer l’anxiété), car bien souvent les patients vont chercher à diminuer leur niveau d’anxiété avec des produits (tabac, alcool, anxiolytiques) ou en demandant de l’aide à des personnes de l’entourage qui auront alors des fonctions thérapeutiques (accompagnant dans la rue par exemple, qui dans leur esprit, pourrait intervenir en cas de crise). Le listing des modifications comportementales liées aux évitements devra être effectué avec précision, car bien souvent  les patients banalisent le handicap qui en résulte. Il servira aussi de base de travail pour fixer des objectifs thérapeutiques personnalisés. Les antécédents personnels et familiaux de troubles anxieux auront une valeur d’orientation.
 

Fréquence du trouble panique.

Il est difficile d’estimer avec précision la prévalence du trouble panique (Nombre de cas de trouble panique dans une population à un moment donné ou sur une période déterminée, qui comporte aussi bien les nouveaux cas que les cas anciens). Les limitations méthodologiques sont certes nombreuses, mais les différentes études épidémiologiques retrouvent des résultats assez proches et comparables entre les pays. 
L’épidémiologie des attaques de panique montre que tous les patients ayant été sujet à une AP n’auront pas les critères du trouble panique, c’est-à-dire qu’elles resteront isolées ou sous le seuil quantitatif estimé comme significatif de la pathologie. 

A partir d'études épidémiologiques sur 12 mois, on estime que jusqu’à 3 % de la population nord-américaine répond aux critères de trouble panique du DSM 5. L’analyse de plusieurs études européens trouve une prévalence à 12 mois de 1.8 %, ce qui, ramené à la population européenne, correspond à environ 5 millions de personnes. Précédemment le DSM-IV séparait le trouble panique avec ou sans agoraphobie, nous disposons donc de données sur ces deux conditions en vie entière et sur un an. Mais des nouveaux résultats sont en attente d’une mise à jour du fait des changements conceptuels du DSM-5, car comme nous l’avons précisé, l’agoraphobie n’est plus une spécification (qui permettait de distinguer des sous types pathologiques) mais un diagnostic à part entière pouvant être associée au trouble panique. Les données de la National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) pour la prévalence vie entière seraient 1,1 % pour le trouble panique avec agoraphobie, alors que pour le trouble panique sans agoraphobie, les chiffres sont plus élevés puisque l’on rapporte une prévalence vie entière de 3.7%. Sur une période de 12 mois, la prévalence de TP sans agoraphobie est de 0.6 %, alors qu’elle est de 1.6 % pour le TP avec agoraphobie. Si l’on en fait plus de séparation du fait de la présence ou non d’agoraphobie, les populations US présentent une prévalence vie entière de 4.8 %. Les données provenant de 142,949 sujets évalués dans 25 pays dans le monde (utilisation des critères du World Health Organization Composite International Diagnostic Interview version 3.0)  retrouve un chiffre vie entière proche de 2 %, ce qui reste plus bas.

Pour les données socio-démographiques, on retrouve un âge de début plutôt avant 25 ans, mais la distribution de la prévalence du trouble est assez similaire pour les différentes tranches d’âge. Par contre, la survenue à l’adolescence serait prédictive de l’apparition de troubles de la lignée dépressive à l’âge adulte. Le sexe ratio est déséquilibré, puisqu’il est de 3 femmes pour 1 homme. Les études montrent surtout un taux de comorbidités très élevé, puisque plus de 80 % des sujets présentent un trouble associé ou plus. Les troubles de  l’humeur et autres troubles anxieux sont sur représentés, mais aussi des pathologies addictives. Ces dernières peuvent avoir un impact sur la santé physique et être ultérieurement à l’origine de facteurs favorisant le maintien du trouble. En regroupant les deux formes de TP du DSM (avec et sans agoraphobie), Kessler retrouvait 61 % de troubles anxieux associés, 62 % de troubles de l’humeur et 32 % d’addictions (dont l’alcool).

L’analyse de la qualité de vie montre que les patients atteints de PD présentent une altération de celle-ci dans plusieurs domaines et qu’elle le reste même après un traitement adapté par rapport à la population générale : la consommation de soins est plus importante et plus fréquente, l’autonomie financière est touchée, les sphères familiale et conjugale sont aussi affectées et la santé physique perçue est moins bonne, enfin le fonctionnement professionnel est impacté.
 

Epidémiologie trouble panique

Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, Smith S, Huang B,Saha TD. The epidemiology of DSM-IV panic disorder and agoraphobia in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry. 2006 Mar;67(3):363-74

Kessler RC, Chiu WT, Jin R, Ruscio AM, Shear K, Walters EE. The epidemiologyof panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2006 Apr;63(4):415-24.

de Jonge P,et al. Cross-national epidemiology of panic disorder and panic attacks in the world mental health surveys. Depress Anxiety. 2016 Dec;33(12):1155-1177

Davidoff J, Christensen S, Khalili DN, Nguyen J, IsHak WW. Quality of life in panic disorder: looking beyond symptom

Origine du trouble

Les causes exactes pouvant expliquer le trouble ne sont pas connues à ce jour, mais on considère qu’il s’agit d’un modèle d’interaction gène environnement classique en psychiatrie.
La participation de facteurs génétiques a été constatée devant l’existence d’une agrégation familiale pour le trouble, selon l’hypothèse génétique qu’un trait devrait être plus fréquent dans une famille de sujets porteurs que dans la population générale. Chez les apparentés du premier degré de sujets atteints, on pourrait observer jusqu’à cinq fois plus de trouble panique. 

De même, il existe des données issues des études de jumeaux où l’on compare le taux de concordance pour la maladie entre les paires monozygotes (capital génétique identique) et dizygotes (capital comparable à une fratrie standard ) en se posant la question ainsi : lorsqu’un jumeau est atteint quel est le pourcentage d’autre jumeau atteint .Cette méthode permet d’évaluer l’influence des facteurs génétiques tout en réduisant celle des facteurs externes (environnementaux) puisque l’on est face à une quasi-similarité environnementale. Si les taux entre mono et dizygotes sont identiques, alors l’environnement joue un rôle prédominant, alors que si le taux des monozygotes est supérieur, cela signifie que le poids de la génétique est plus important Le taux de concordance chez les monozygotes (23%) est presque quatre fois supérieur à celui des dizygotes (6%). 
L’héritabilité estimée est de 40 % (il s’agit de la probabilité pour que le trouble panique 'soit transmise héréditairement par les facteurs génétiques).

Maron E, Lan CC, Nutt D. Imaging and Genetic Approaches to Inform Biomarkers for Anxiety Disorders, Obsessive-Compulsive Disorders, and PSTD. Curr Top Behav Neurosci. 2018 May 24. doi: 10.1007/7854_2018_49.
Kim JE, Song IH, Lee SH. Gender Differences of Stressful Life Events, Coping Style, Symptom Severity, and Health-Related Quality of Life in Patients With Panic Disorder. J Nerv Ment Dis. 2017 Sep;205(9):714-719