Attaque de panique

La prise en charge

6 - La prise en charge

Plusieurs praticiens peuvent être consultés dans le cadre de la prise en charge du trouble panique. Le médecin traitant va coordonner l’éventuel bilan somatique pour éliminer une cause organique, mais aussi orienter le patient pour sa prise en charge en cas de trouble panique.

Dans certains cas une prescription d’antidépresseur peut être indiquée et de ce fait, un médecin psychiatre assurera la prescription et le suivi du traitement. Les psychothérapies associées apportent un bénéfice direct qui se maintien dans la durée. Même si plusieurs types de prise en charge peuvent être proposés, les thérapies comportementales et cognitives ont fait l’objet d’évaluation spécifique dans ce trouble. Des praticiens formés à ces approches peuvent donc être consultés (psychologues, psychiatres ou personnes ayant le titre de psychothérapeute en France). Dans certains cas, l’intensité des symptômes amène le patient dans un service d’urgence où il sera examiné sur le plan médical. Le diagnostic d’attaque de panique va être posé et éventuellement celui de trouble panique. Si les crises sont répétées avec anxiété anticipatoire, voire invalidantes et associées à des modifications du fonctionnement (conduites d’évitement), alors une consultation est indispensable. 

Comment consulter ?

La consultation peut se faire dans un centre Médico-Psychologique. Il s’agit de centres sectorisés, qui couvrent les soins d’une région géographique donnée (arrondissement, ville ou ensemble de villes). Certains hôpitaux universitaires proposent des consultations spécialisées pour les troubles anxieux Elle peut se faire également auprès d’un psychiatre ou d’un établissement libéral (non sectorisés) et/ou auprès de psychothérapeutes (psychologues, thérapeutes répondant aux exigences du décret n°2010-534).
 

Les médicaments. 

Traitement d’une attaque de panique

La prise en charge thérapeutique d’une attaque de panique repose sur plusieurs actions. 
Après avoir confirmé l’absence de pathologie organique qui justifierait une prise en charge spécialisée en urgence, il convient de rassurer le patient quant aux conséquences médicales immédiates de l’attaque. On lui expliquera donc que ses sensations sont des symptômes qui n’ont donc pas de lien avec une urgence médicale, et que par conséquent le risque de mort est à exclure. 
Il sera préférentiellement isolé du bruit ou de l’agitation, dans un endroit calme .On cherchera à lui faire diminuer son hyperventilation par une respiration lente et profonde.
En cas de symptomatologie persistante ou trop sévère d’emblée, une benzodiazépine à action rapide peut être proposée , on préférera une prise orale, mais l’injection intramusculaire peut être proposée si l’on cherche un action plus rapide. Dans 3/4 des cas, la molécule est efficace, mais il convient de garder ce type de traitement pour une prise en charge ponctuelle du fait des effets indésirables des benzodiazépines et du risque de dépendance. Comme le propose la Haute Autorité de Santé, tout renouvellement d’une ordonnance de benzodiazépines doit faire l’objet d’une réévaluation. 
Les bêta bloquants auraient en théorie une place privilégiée, puisqu’ils agissent sur le système sympathique en diminuant son activité, par conséquent ils devraient diminuer l’intensité symptomatique de la crise. Or, une méta-analyse récente ne montre pas de supériorité du propanolol sur les benzodiazépines en cas de trouble panique. Mais les auteurs soulignent que les essais cliniques à disposition ne sont pas optimisés d’un point de vue épidémiologique. On évalue aussi l’effet du propanolol sur la reconsolidation mnésique, car quand nous encodons un événement, les émotions en cours ainsi que la valence émotionnelle de l’événement sont prises en compte. Par conséquent, si on limite la réaction végétative, il paraîtra plus neutre et donc sera moins traumatique, ce qui pourrait avoir un intérêt quant à la prévention de l’anxiété anticipatoire. Ces mêmes travaux ne permettent pas actuellement de dégager un effet bénéfique du propanolol sur cet aspect spécifique. 

Les psychothérapies.

Il existe un grand nombre de thérapies et d’approches pour la prise en charge des troubles psychiques. Certaines psychothérapies sont cependant plus spécifiques au trouble panique où on été validées par des études scientifiques dans cette indication. Le propos n’est donc pas de discriminer les autres techniques mais de donner des indications reposant sur des données acquises de la science. 
Étant donné la nature du trouble qui se caractérise par des pensées dysfonctionnelles ou irrationnelles que le patient ne peut contrôler et des comportements d’évitement, les thérapies comportementales et cognitives ont été largement évaluées dans le trouble panique. Elles peuvent être proposées en première intention avant un traitement pharmacologique, en l’absence de comorbidité dépressive . 
 Elles reposent sur des programmes structurés dans le temps (entre 12 et 14 séances en moyenne, mais il existe des modules plus courts de 5 ou 6 séances) ayant pour but un contrôle efficient des symptômes et de diminuer les conduites ou comportement pathologiques qui en découlent (en particulier les évitements situationnels). Leur efficacité dans le temps a été mesurée et on conserverait ses bénéfices après une réponse thérapeutique au moins deux ans. Elles regroupent plusieurs techniques telles que la relaxation ou la cohérence cardiaque, avec des techniques adaptées de respiration. Mais aussi des processus basés sur l’exposition , soient aux sensations qui inaugurent une crise afin d’apprendre à les maîtriser, ou aux situations évitées et considérées par le patient comme dangereuse ou à l’origine du déclenchement des crises. Ceci se fait en répétant l’exposition par paliers progressifs. Le volet de psychoéducation est important et permet aussi de mieux contrôler les symptômes : connaître la nature du trouble, sa physiopathologie, les techniques de gestion des crises et l’absence de risque vital sont des éléments indispensables à la prise en charge. 

Alors que cette approche est très centrée sur les symptômes, ancrée dans le présent et orientée vers le futur, d’autres techniques spécifiques interrogent le passé des patients. La psychothérapie psychodynamique centrée sur la panique ( ou Panic-Focused Psychodynamic Therapy (PFPP)) conserve une approche plus psychanalytique et recherche des motifs inconscients ou psychologiques en lien avec le passé pour expliquer l’émergence des attaques de panique. Cette méthode cherche donc à avoir accès aux processus inconscients pour diminuer l’intensité des symptômes.
Les thérapies méditatives dites en « pleine conscience » ont aussi été proposées dans le trouble panique, seules ou en association avec un traitement pharmacologique et ont montré une efficacité dans l’atténuation des symptômes physiques, mais aussi de certaines croyances, en particulier l'intolérance à l'incertitude qui implique la tendance à réagir négativement sur le plan cognitif, émotionnel et comportemental aux situations et événements pouvant être considérés comme incertains. Nous disposons cependant de moins d’études .
Les thérapies de groupe permettent une prise de conscience du caractère répandu du trouble, donc de favoriser son acceptation . De plus , elles montrent que le sujet ne vit pas une expérience unique, ce qui peut l’aider à sortir d’un isolement souvent majoré par les conduites d’évitement  La confrontation au groupe permet de trouver des solutions potentiellement adaptées à soi parmi celles exposées lors des séances, mais aussi d’améliorer éventuellement l’estime de soi .

L'hygiène de vie.

Il faut de toute évidence éviter ou diminuer les stimulants et excitants tels que le café, qui peut augmenter les signes physiques et aussi l’hypervigilance. Tous ne sont pas égaux devant la caféine, puisqu’il existe des métaboliseurs lents, c’est à dire des sujets qui dégradent plus lentement la caféine et par conséquent des doses plus faibles vont avoir les mêmes effets. Une variation spécifique du gène de la Decaprenyl-diphosphate synthase subunit 2 (PDSS2) provoque ce type de métabolisme pour des doses faibles. Les variations du Cytochrome 1A2, qui participe au métabolisme hépatique de la caféine peut aussi avoir une expression variable et donc moduler les concentrations dans le corps.  L’adenosine intervient dans la régulation des rythmes veille-sommeil, mais aussi dans la modulation de l’anxiété, or dans le cerveau, la caféine qui est très proche de l’adenosine,  se fixe sur ses récepteurs dont il existe plusieurs sous-types. Les sujets porteurs d’un variant sur le récepteur A2a seraient plus à risque de développer de l’anxiété s’ils prennent du café.

L’activité physique régulière a des propriétés sur la régulation de l’anxiété. L'exercice physique a montré un impact positif sur la qualité de vie, mais aussi sur la symptomatologie elle-même dans la majeure partie des études avec un bon niveau de preuve. L'activité semble cependant devoir être pratiquée régulièrement et surtout avec une intensité non négligeable pour qu’un bénéfice réel et durable puisse être mesuré. Au niveau cognitif, pendant la période d’exercice, le cerveau produirait plus d’ondes alpha qui sont celles de la relaxation et la mémoire de travail serait moins parasitée par les pensées anxieuses. Au niveau biologique, la synthèse de facteurs neurotrophiques (BDNF et IGFgamma) est augmentée par l’exercice, ce qui permet de lutter contre les effets délétères du stress sur les connexions synaptiques. De même, la production d’antioxydants et d’anti-inflammatoires secondaires à l’exercice, vont avoir des propriétés neuroprotectrices. Enfin, des molécules endogènes (endocannabinoides et endorphines) vont avoir une activité relaxante, donc anxiolytique. Des études ont montré l’intérêt de la pratique d’activités telles que le Yoga, Tai chi, Qi-qong .

Le maintien d’une bonne hygiène de sommeil : lever à heure fixe, une ou deux siestes de vingt minutes maximum dans la journée, pas d’exposition aux écrans dans l’heure qui précède le coucher, température de la chambre à coucher entre 17 et 18 degrés, utilisation d’un masque de nuit et de bouchons en mousse pour les oreilles si nécessaire améliorent de plus de 30 % la qualité du sommeil.

Lattari E, Budde H, Paes F, Neto GAM, Appolinario JC, Nardi AE,Murillo-Rodriguez E, Machado S. Effects of Aerobic Exercise on Anxiety Symptoms and Cortical Activity in Patients with Panic Disorder: A Pilot Study. Clin Pract 
Epidemiol Ment Health. 2018 Feb 21;14:11-25.