RééducADom [ Article 51 ], un parcours de soins innovant en place depuis 1 an déjà !

L’originalité de RééducADom réside dans la pluridisciplinarité de l’équipe intervenant au domicile. Ce programme s’inscrit dans le cadre de l’Article 51, financé par l’ARS (Agence Régionale de Santé) et par la CNAM. Mis en œuvre par les équipes de la Clinique Les Cyprès, spécialisée en neurologie et orthopédie, le parcours RééducADom célèbre déjà sa première année d’existence et voit le nombre de places disponibles augmenter, passant de 14 à 16 places. Cette approche de prise en charge, habituellement proposée en hospitalisation complète ou en hospitalisation de jour, s’adresse à des patients complexes, souvent trop fragiles ou fatigables pour suivre une réadaptation en clinique. L’objectif du programme est de permettre au patient de maintenir les bénéfices de la rééducation et lui faire adopter les bons gestes et les bons comportements, de manière durable, afin qu’il évolue au mieux avec sa pathologie et qu’il maintienne la meilleure qualité de vie possible. 
 

RééducADom est un programme de rééducation à domicile en trois niveaux :

Niveau 1 : les évaluations cliniques

Au premier niveau, des évaluations sont réalisées directement au domicile du patient. C’est la première étape indispensable pour toute prise en charge par les équipes. La clinique reçoit une demande d’admission de la part de ses prescripteurs, tels que les médecins généralistes, les services hospitaliers, les organismes d’aide à domicile, ou encore les infirmiers libéraux. Le dossier d’admission inclut une partie médicale traitée par le médecin traitant ou le médecin hospitalier. C’est le médecin MPR [Médecine Physique et de Réadaptation], le Dr DAUVERGNE Célia qui valide la prise en charge de niveau 1 et déclenche la visite au domicile du patient. Cette visite qui fait intervenir l’assistante sociale, le médecin rééducateur et l’ergothérapeute permet d’établir un premier bilan avec un ensemble de recommandations adaptées à la situation médico-sociale du patient. Si la recommandation principale est d’entreprendre une rééducation intensive et pluridisciplinaire, le patient est alors inclus dans le programme RééducADom, pour une durée de 8 semaines, renouvelable une fois. Cela marque l’entrée du patient dans le niveau 2 de la prise en charge.

Niveau 2 : un programme de soins personnalisé et adapté

Pendant deux mois, le patient a des séances de rééducation le matin et l’après-midi, pratiquement tous les jours, en fonction de ses disponibilités et de sa fatigabilité. La rééducation est assurée par notre équipe pluridisciplinaire composée de kinésithérapeutes, d’ergothérapeutes, d’enseignants en activités physiques adaptées, d’une psychologue, d’orthophonistes, d’une diététicienne, d’une assistante sociale, d’un médecin MPR, d’une coordinatrice, d’un neuropsychologue, d’une secrétaire médicale et de deux assistantes de parcours. La complémentarité des exercices proposés par tous ces professionnels de santé, sur une période relativement courte de 8 à 16 semaines, constitue la force de ce programme de soins. 

Nous mettons en place une rééducation intensive afin d’amener le patient a son maximum de récupération, ajoute Virginie Jacquey.

Niveau 3 : un suivi au long cours

Le 3ème niveau du programme consiste en un suivi au long cours au-delà de la phase de réadaptation. Il est assuré par nos assistantes de parcours et peut durer jusqu’à dix mois maximum. Durant cette période, nous avons un contact régulier avec notre patient pour s’assurer qu’il va bien, que les étapes de son suivi se déroulent comme prévu en fonction des recommandations du MPR et des rééducateurs, et qu’il arrive à trouver les relais adaptés au niveau libéral. Lorsque notre patient est en difficulté, nous l’aidons à chercher. Il bénéficie d’ateliers de télé-réadaptation. Ce sont des séances en direct, en groupe, sur des thèmes de prévention de santé publique. Ils disposent également de tutoriels de rééducation qui sont mis à sa disposition en fonction de ses besoins et de sa pathologie. Son état de santé est également suivi par notre médecin MPR par téléconsultation, en lien avec le médecin traitant du patient et/ou son spécialiste référent.

Un parcours au domicile qui s’appuie sur un dispositif numérique

Dans le cadre de ce programme de soins coordonnés, nous utilisons la plate-forme numérique Move In Med qui permet de gérer la file active des patients avec un accès partagé et sécurisé au dossier informatisé. Le patient accède à un ensemble d’informations dont certaines sont poussées tout au long de la prise en charge en fonction de ses besoins et de l’évolution de son état de santé. Ainsi, le patient et/ou son aidant peuvent retrouver le dossier de soins, les contacts professionnels, les RDV médicaux et les séances de rééducation programmées.

Une réadaptation en environnement réel

RééducADom travaille dans l’environnement réel du patient, parfois avec l’aidant, ce qui lui apporte une valeur ajoutée supplémentaire. Nos parcours visent des objectifs à long terme pour offrir une vraie qualité de vie au patient. Pour des exercices de marche ou de renforcement musculaire, les kinésithérapeutes pourront proposer des séances en intérieur et en extérieur. Pour une séance de musculation, ils pourront utiliser des objets domestiques ou leur propre matériel. Ce programme propose aussi un soutien à l’aidant du patient Il y a tout un côté accompagnement, avec l’ergothérapeute par exemple lorsqu’il travaille les transferts, met en place du matériel médical etc. Également avec la psychologue qui pourra s’entretenir tantôt avec le patient, tantôt avec son aidant.

Une équipe engagée constituée de professionnels volontaires

L’équipe pluridisciplinaire de RééducADom est composée de professionnels de santé, tous volontaires, ce qui permet une implication et un intérêt pour cette nouvelle forme de rééducation qui est vraiment intéressante. Ils travaillent à mi-temps dans le service.  Ils gardent le côté travail en équipe sur des plateaux de rééducation, et à mi-temps au domicile des patients, avec du matériel adapté.

Un parcours coordonné avec les libéraux de ville

Un des objectifs du projet RééducADom est de créer du lien avec les professionnels de ville. Nous travaillons en collaboration avec des rééducateurs et des kinésithérapeutes qui peuvent nous solliciter pour renforcer certaines séances de rééducation ou pour proposer des membres de l’équipe qui sont difficilement accessibles en libéral.

Témoignages et retour d’expériences 

Pourquoi ce projet RéeducADom ?

Virginie Jacquey, assistance sociale et coordinatrice de l’équipe mobile RééducADom explique : 
"En 2018, la Clinique Les Cyprès faisait le constat qu’il manquait des places en clinique SMR par rapport au nombre de demandes adressées. La clinique ne pouvait admettre qu’une partie des demandes d’admissions. Certains d’entre eux, qui ne nécessitaient pas de soins médicaux, étaient trop fatigables pour venir en hôpital de jour. Les patients atteints de pathologies neurologiques nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire. Le cloisonnement entre la rééducation de ville et la rééducation en clinique ne permettait pas aux libéraux de ville de pouvoir répondre à une demande de soins pluridisciplinaire coordonnée." C’est pour faire face à cette demande que la Clinique Les Cyprès a pensé ce projet expérimental de soins, aujourd’hui déployé depuis 1 an. 

Témoignage patient RéeducADom

Dounia, 41 ans, atteinte d’une sclérose en plaques témoigne de son expérience en tant que patiente :
"Depuis 2012, où l’on m’a diagnostiqué la sclérose en plaques, j’ai vécu une errance médicale totale à la fois sur les soins et sur la rééducation. En 2021 un professeur spécialisé en maladie neuro dégénérative du CHU de Montpellier m’a orienté vers la Clinique Les Cyprès à Avignon. En termes de prise en charge, je suis passée de rien à tout ! L’équipe RééducADom a tout changé. Elle m’a proposé une prise en charge intensive, personnalisée et très adaptée qui m’a permis d’atteindre des résultats fulgurants. Chacun des professionnels m’a accompagné avec une grande bienveillance. Ils ont changé ma vie."

Fiche parcours RééducADom

• RééducADom : Parcours de réadaptation à domicile 
• Lancement du parcours : 10 novembre 2022
• Article 51
• Actuellement en phase d’expérimentation pour une durée de 5 ans [2022 - 2027]
• Nombre de places : 16
• File active 223 : 180 patients inclus en niveau 1 et 50 en niveau 2
• Pour une prise en charge personnalisée faisant intervenir une équipe de réadaptation pluridisciplinaire et de façon intensive au domicile du patient. 

Contact Clinique Les Cyprès 

Virginie Jacquey, Coordinatrice de l’équipe Réeduc’ADom 
07 62 20 22 50 ou cypres.mobile@inicea.fr